Introduzione
Oggi la parola ricerca in ambito psicoterapeutico è diventata sinonimo di ricerca empirica. Tradizionalmente in psicoanalisi per ricerca si intendeva lo studio puramente qualitativo del materiale clinico. Si formulavano delle ipotesi e ci si attendeva dall’osservazione del materiale raccolto nelle sedute psicoanalitiche la loro verifica o falsificazione. Già Popper negli anni Venti aveva contestato la validità di questo metodo, osservando che era sin troppo facile per analisti di diverso orientamento teorico ricavare dal materiale clinico la convalida delle rispettive teorie. Per decenni gli psicoanalisti hanno potuto ignorare le critiche di Popper, finché il prestigio della psicoanalisi ha iniziato a calare, mentre parallelamente la filosofia di Popper è diventata il gold standard della ricerca scientifica in ambito medico e psicologico. La situazione si è così del tutto capovolta: dalla prevalenza esclusiva dell’indagine qualitativa si è passati alla prevalenza altrettanto esclusiva dell’analisi quantitativa, in cui solo i dati ripetibili e misurabili sono presi in considerazione dalla ricerca scientifica.
In realtà i dati degli studi clinici randomizzati (eseguiti cioè secondo le norme standard della ricerca medica) hanno un’applicabilità modesta nelle condizioni della terapia reale. Del resto tutta la ricerca empirica in psicoterapia, in quanto eseguita con le stesse regole della ricerca medica, quindi finalizzata all’individuazione di procedure efficaci per la cura di disturbi specifici, risente di un vizio di origine. Nella ricerca medica il tentativo è quello di isolare i fattori terapeutici attivi dal placebo. Se già nella terapia farmacologica l’effetto placebo è considerevole, non di rado superiore a quello specifico del farmaco, in psicoterapia l’effetto placebo è ancora più pervasivo, venendo a coincidere con la quasi totalità dell’azione psicoterapeutica. Questo non perché la psicoterapia agisca semplicemente per suggestione, ma perché un intervento psicoterapeutico non agisce mai direttamente, bensì sempre attraverso la mediazione del significato che il paziente attribuisce a quell’intervento. Per esempio un analista fornisce a un paziente un’interpretazione, e crede che l’effetto ottenuto sia dovuto alla comprensione guadagnata dal paziente grazie al significato veicolato dall’interpretazione. In realtà l’effetto dipende dal modo in cui il paziente interpreta l’interpretazione, come del resto qualsiasi altro intervento del terapeuta. Il paziente può aver tratto beneficio dall’interpretazione perché si è sentito rassicurato, o ha sentito l’interesse o l’affetto dell’analista, o qualsiasi altra cosa. Se già in medicina i fattori oggettivi e quelli soggettivi, globalmente raccolti sotto l’etichetta ‘placebo’, sono strettamente intrecciati, questo intreccio è ancora più inestricabile in psicoterapia.
Da queste premesse discende il Metatheoretical Research Project, con cui nel 2003 ho iniziato a occuparmi di ricerca empirica. Il criterio base della ricerca è che si tratta di studiare non le procedure, ma le metaprocedure, cioè i modi in cui il paziente interpreta le procedure (o in genere gli interventi) del terapeuta. Queste metaprocedure possono essere oggetto di ricerca empirica nella misura in cui possono essere codificate e misurate. Il progetto propone la codificazione secondo il modello a quattro vertici: in questo modo la ricerca puramente qualitativa, fenomenologica che ha portato alla costruzione di quel modello confluisce in un progetto di ricerca empirica. Questo progetto prevedeva un manuale per il paziente e uno per il terapeuta, in cui ciascuno dei due riceveva istruzioni per riconoscere le interazioni corrispondenti ai quattro settori del campo e siglarle su scale che inizialmente erano di tre punti (nello sviluppo successivo le scale sono diventate prima di cinque e infine di sette punti). Dalle prime fasi della ricerca è emersa la necessità di integrare i quattro fattori con un quinto, detto fattore R (per reciprocità), che includeva tutte le interazioni in cui il terapeuta esce dal suo ruolo terapeutico (cioè dal campo definito dai quattro vertici) per interagire con il paziente da persona a persona, in una relazione interpersonale in cui non è riconoscibile alcun ruolo specificamente terapeutico (come ad es in una self-disclosure in cui il terapeuta parla apertamente di sé, dei suoi bisogni, desideri o pensieri): Istruzioni per il paziente
L’evoluzione successiva è stata verso la costruzione di un questionario con una serie di item (prima cinque, poi tre) per ciascun fattore, quindi un questionario a 25 item, poi ridotti a 15 (Questionario Racko). La costruzione del questionario ha seguito inizialmente le linee guida per la validazione dei questionari di questo tipo, ma se ne è ben presto distaccata perché questi criteri sono risultati troppo restrittivi rispetto alle esigenze della determinazione più accurata possibile degli item (o variabili) che meglio definiscono ciascun fattore. In altre parole, nella costruzione del questionario è risultato chiaro che il lavoro di codificazione e quantificazione proprio della ricerca empirica-quantitativa non può essere separato dal lavoro di indagine su ciò che è significativo ed essenziale, proprio della ricerca qualitativa-fenomenologica. Se questa separazione avviene, il risultato potrà soddisfare il ricercatore empirico, ma sarà molto poco significativo per il clinico, che infatti fino ad oggi ha fatto un uso molto ridotto dei risultati della ricerca empirica.
Nella fase attuale della ricerca più che alla raccolta di dati da utilizzare per uno studio statistico puntiamo alla messa a punto di una metodologia che contemperi le esigenze della ricerca qualitativa con quelle della ricerca quantitativa, e sia nello stesso tempo alla portata del clinico o di un piccolo gruppo di clinici, non essendo così complessa da poter essere eseguita solo da ricercatori a tempo pieno: cosa che porta ad approfondire il fossato tra ricercatori e clinici. Uno degli scopi della ricerca della nostra equipe (composta da me, Luca Panseri e Valentina Franchi) è proprio quello di restituire la ricerca ai clinici, non lasciandone l’esclusiva ai ricercatori professionali che non hanno esperienza clinica. Ma soprattutto l’obiettivo è quello di inserire la ricerca empirica in un processo in cui questa non è mai scissa da quella qualitativa esperienziale-osservazionale, in un orizzonte del tutto diverso da quello popperiano entro il quale si muove la quasi totalità della ricerca empirica attuale (un orizzonte in cui non importa da dove il ricercatore abbia preso le sue ipotesi, conta solo che queste siano sottoposte al vaglio empirico per corroborarle o confutarle). Nell’orizzonte che con il nostro lavoro stiamo cercando di definire, al contrario, ogni singolo passaggio di codificazione e misurazione di variabili deve avvenire all’interno del dialogo terapeutico, tra terapeuta e paziente e tra i terapeuti che partecipano alla ricerca tra di loro. Si è visto per esempio che non ha alcun senso consegnare al paziente un questionario, ritirarlo compilato e metterlo da parte senza averlo almeno brevemente esaminato e discusso con il paziente, senza averlo cioè inserito nel dialogo terapeutico. La pretesa di “oggettività” sottesa alla sottrazione della ricerca al dialogo terapeutico porta solo ad avere dei dati poco attendibili. Il paziente compila per lo più volentieri il questionario (salvo i casi in cui lo rifiuta), se la prospettiva è quella di portarlo nella seduta e discuterlo, allargando così lo spazio del dialogo terapeutico. Succede infatti che del materiale che non è emerso o non è stato riconosciuto nella seduta riesca a farsi strada nel questionario e nella sua discussione nella seduta successiva. Se invece il terapeuta si limita a ricevere il questionario e a metterlo in un cassetto, il paziente è demotivato, dimentica di compilare il questionario o lo compila in fretta e senza impegno, arrivando anche a siglare gli item in modo quasi casuale. Mentre l’inserimento del questionario nella seduta lo rende uno strumento utile e non di rado prezioso, che fornisce dati significativi anche grazie alla individuazione di seduta in seduta delle fonti possibili di distorsione, il suo uso asettico, secondo i canoni della ricerca che si vuole il più possibile oggettiva non fornisce affatto dati oggettivi, ma semplicemente dati poco significativi e al limite inutilizzabili.
Rimane aperta la questione dell’uso dei dati ottenuti con un procedimento in cui il soggetto non solo non è messo da parte, ma è parte attiva e partecipe del processo stesso. Per il momento la prospettiva che appare più feconda è quella dell’analisi del processo e del cambiamento terapeutico secondo la metodologia dello studio del caso singolo. Il punto cruciale è che i dati del questionario, anche se numerici, non possono essere utilizzati semplicemente come numeri da sommare ad altri per una elaborazione statistica, perché un “5” riferito a un dato item da un dato paziente in una data seduta può non corrispondere affatto a un “5” riferito allo stesso item da un paziente diverso, o anche dallo stesso paziente in una seduta diversa. È lo stesso principio che ha ispirato il Metatheoretical Research Project sin dall’inizio: ogni dato – e i dati quantitativi non fanno eccezione – prende un significato diverso a seconda del contesto da cui è estratto. Questo non significa che il valore scientifico della ricerca è vanificato, ma solo che il modo di fare ricerca scientifica in campo psicoterapeutico deve essere ripensato, superando il presupposto infondato che i dati della psicoterapia possano e debbano essere trattati allo stesso modo dei dati della medicina e delle scienze naturali. Deve essere superato il mito di una oggettività asettica, in cui un soggetto osserva dall’esterno un oggetto che è tale indipendentemente dalla sua relazione con il soggetto (mito ancora presente nella psicoanalisi “classica”, in cui l’analista era immaginato come un puro specchio riflettente o uno schermo bianco). Si supera questo mito riconoscendo che l’oggetto non ha esistenza “oggettiva” in quanto tale, non essendo altro che il prodotto di un’oggettivazione compiuta da un soggetto. Ed essendo l’operazione oggettivante influenzata da ogni sorta di presupposti noti o ignoti al soggetto (sia questi il paziente, il terapeuta, o un osservatore esterno), il fine dello studio scientifico è innanzitutto quello di portare alla luce il significato delle singole operazioni oggettivanti, affrancando il soggetto dalla credenza ingenua nell’esistenza “oggettiva” degli oggetti.
Questa ricerca può a ben diritto chiamarsi scientifica, d’altra parte, perché le operazioni oggettivanti non sono interpretate (e liquidate) come semplici difese, in una malintesa prospettiva psicoanalitica. Certamente alcune tra le diverse intenzioni che motivano l’oggettivazione possono essere difensive (come del resto qualsiasi cosa può rappresentare una difesa da qualcos’altro): ma l’intenzione fondamentale che sostiene l’oggettivazione – comunque quella che ci interessa – è conoscitiva. Oggettivare un dato del processo psicoterapeutico significa innanzitutto estrarlo dal flusso continuo di esperienze mediante codificazione. La codificazione è naturalmente un’operazione riduttiva, ma di una riduzione necessaria. Significa ridurre un segmento interattivo a uno o più fattori terapeutici cardinali, a loro volta scomposti in un piccolo numero di componenti elementari. In secondo luogo, questi elementi di codice debbono essere misurati, generalmente su scale di sette punti. Questa oggettivazione (codificazione più misurazione) è naturalmente carica di opzioni soggettive, sia perché i criteri di codificazione dipendono dalla teoria del terapeuta-ricercatore, sia perché la siglatura da parte del paziente è influenzata da ogni sorta di vissuti soggettivi: quelli precisamente che il questionario si propone di oggettivare (nel senso che ogni riduzione di un’esperienza soggettiva alle variabili di un questionario è un’oggettivazione).
Il valore scientifico dell’impresa consiste nella costruzione di oggetti (documenti) il cui significato è commentato e discusso all’interno del dialogo terapeutico, in cui l’esperienza soggettiva da un lato porta alla costruzione di oggetti, dall’altro è arricchita dalla discussione su questi oggetti che a sua volta conduce alla costruzione di nuovi oggetti. La scientificità non consiste qui nella produzione di dati oggettivi elaborati da ricercatori esterni con l’uso di strumenti statistici, dati che devono valere come tali, e sono tanto più validi quanto più sono oggettivi, cioè depurati da distorsioni soggettive: secondo l’ideale della ricerca medica, che si propone di isolare ingredienti attivi separandoli dal placebo, o strutture dell’organismo oggettivamente descritte nel loro funzionamento. Qui il dato oggettivo ha valore solo in quanto inserito in una dialettica continua con quello soggettivo, ermeneutico-esperienziale, ed è continuamente ricondotto al contesto da cui è tratto per meglio illuminarlo. Vogliamo capire se questo particolare trattamento ha prodotto o non ha prodotto risultati, e quali, e in relazione a quali processi. Queste sono le cose che ci interessano. Non la ricerca di dati che possano valere al di là e dal di fuori di un contesto specifico. Ma è chiaro che ci muoviamo all’interno di un orizzonte definito dai “fattori comuni”, o dal “terreno comune” a ogni pratica psicotereapeutica, il nostro interesse non è quello di stabilire l’efficacia di una determinata procedura o una determinata terapia. Partiamo dal Verdetto di Dodo, e grazie a questo recuperiamo lo Junktim freudiano: il legame inscindibile fra teoria, pratica e ricerca.