Luca Panseri

 

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La ricerca sui fattori comuni in psicoterapia.

 

2005

 

 
 

Alla fine Dodo disse: ‘ Ognuno ha vinto e tutti meritano un premio’

“ Si è spesso sottolineato come qualsiasi forma di psicoterapia abbia una sua efficacia e credibilità… e come per ognuna sia possibile dimostrare notevoli successi terapeutici. Le implicazioni derivate da questa constatazione non sono tuttavia univoche. Gli orgogliosi sostenitori di una qualche forma di terapia, avendo raggiunto dei successi nei casi da essi stessi menzionati, sottintendono, anche quando non lo sostengono apertamente, che la loro ideologia (ideology ) si è dimostrata vera mentre le altre sono false. Osservatori più neutrali, d’altro canto, esaminando la globalità degli interventi, sono propensi a trarre conclusioni molto differenti. Essi pensano infatti che se tali procedure, teoreticamente e tecnicamente molto diverse, possono  tutte  condurre a risultati positivi, spesso anche trattando casi simili, significa allora che il successo terapeutico non è un indicatore affidabile della validità di una teoria.

… …

E’ perciò legittimo chiedersi (1) se i fattori che si presume essere operanti in una determinata forma di terapia sono gli stessi che realmente agiscono, e (2) se i fattori che sono effettivamente in azione nelle diverse forme di terapia non possano in realtà avere molto più in comune fra di loro rispetto ai fattori che si presume siano in azione”

Questi passaggi, tratti dall’articolo di Saul Rosenzweig “Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy” pubblicato nell’anno 1936 sull’American Journal of Orthopsychiatry rivestono un’importanza storica e di contenuto nell’ambito della ricerca sui fattori comuni.

Rosenzweig fu infatti il primo psicoterapeuta ad utilizzare la metafora del verdetto di Dodo  (‘Ognuno ha vinto e tutti meritano un premio’)  per descrivere la sostanziale equivalenza fra tutte le forme di psicoterapia, anticipando profeticamente i risultati delle ricerche di esito dell’ultimo trentennio di secolo.

L’impatto del lavoro di Rosenzweig  fu molto significativo sugli studiosi che si occuparono successivamente dei fattori comuni anche se la sua  importanza non venne sempre riconosciuta e talvolta anche clamorosamente sottaciuta. Lo psicologo americano identificò quattro  fattori comuni a tutti i trattamenti :

  1. la relazione terapeutica cui spesso ci si riferisce come alleanza terapeutica o di lavoro ( therapeutic or working alliance).
  2. la possibilità di fornire un rationale terapeutico che aiuti a spiegare il problema del paziente e i modi per affrontarlo.
  3. L’integrazione dei sistemi o sottosistemi di personalità ( un trattamento può agire su alcuni aspetti della personalità del paziente e questo effetto si propagherà agli altri aspetti della personalità)
  4. La personalità del terapeuta.

Nel 1940, a distanza di quattro anni dalla pubblicazione dell’articolo di Rosenzweig, si tenne un congresso  (“Areas of agreement in psychotherapy”) i cui partecipanti furono concordi nell’evidenziare fra i vari approcci terapeutici più somiglianze che differenze. Si individuarono quattro aspetti comuni a tutti i trattamenti costituiti dalla centralità della relazione, il mantenimento della responsabilità di scelta per il cliente,  la crescita della conoscenza di sé e la somiglianza degli obbiettivi.

Alla conclusione del congresso, Watson [citato da Duncan (2002)] affermò che “se dovessimo applicare ai nostri colleghi la distinzione, così importante con i pazienti, fra ciò che essi ci dicono e ciò che essi fanno, potremmo verificare che l’accordo è maggiore nella pratica più che nella teoria”.

Queste osservazioni anticiparono di molti decenni ciò che anche alcuni autori del campo psicoanalitico hanno affermato recentemente.

Ad esempio sia Sandler che Gabbard hanno riconosciuto come“ogni analista nel proprio privato sviluppa un’integrazione del tutto personale degli aspetti più utili delle varie posizioni teoriche” ma soprattutto che“ciò che gli analisti fanno in privato può notevolmente discostarsi dalle loro posizioni teoriche pubbliche” (Gabbard, 1996).

Procedendo nella ricostruzione storica segnalo la pubblicazione nel 1942 da parte di Carl Rogers (anch’egli presente al congresso del 1940) di un lavoro in cui  presentava le “aree di accordo” nell’attività psicoterapeutica con i bambini.

Nel 1953 fu pubblicata sull’ American Journal of Psychotherapy una ricerca di R.W.  Heine. In questo studio si confrontarono i principali metodi  psicoterapeutici dell’epoca che risultarono avere un’ efficacia simile. Anche Heine concluse che si poteva ipotizzare l’azione di fattori comuni fra i diversi metodi e suggerì che le varie teorie e tecniche fossero meno importanti delle caratteristiche del terapeuta che le utilizzava, conclusione che da allora trovò sempre più conferme empiriche.

Heine auspicò che si iniziasse a sviluppare lo studio di una psicoterapia senza aggettivi(a psychotherapy)  invece di frazionare il campo nei già troppo numerosi metodi terapeutici.

Due anni più tardi, Paul Hoch pubblicò una ricerca sull’American Journal of Psychiatry in cui giunse alle medesime conclusioni anticipate vent’anni prima da Rosenzweig.

Seguirono nel 1957 gli studi di Sol Garfield, uno dei più noti teorici nel campo dei fattori comuni. Egli identificò una serie di caratteristiche comuni al processo terapeutico che includevano la capacità del curante di essere empatico e non giudicante, supportivo ed emotivamente partecipe, unitamente al fatto che il paziente poteva, attraverso la relazione terapeutica, accrescere la propria comprensione di sé ed effettuare un lavoro catartico.

Ma la più influente e significativa ricerca fu presentata da Jerome Frank che nel 1961 pubblicò Persuasion and Healing, uno dei libri cult della psicoterapia americana, in cui venivano per la prima volta studiati in modo approfondito e sistematico gli aspetti terapeutici comuni ai vari modelli psicoterapeutici.

Egli mostrò la grande importanza delle aspettative del paziente (expectations) e dell’effetto placebo nell’influenzare il processo terapeutico e identificò quattro caratteristiche comuni a tutte le terapie efficaci costituite da : (a) una relazione emotivamente significativa  e di fiducia (b) un setting terapeutico (c) uno schema concettuale che fornisca una spiegazione plausibile per i disturbi del paziente e che prescriva una procedura per trattarli (d) un rituale o una procedura che richiede l’attiva partecipazione sia del paziente che del terapeuta e che è ritenuto da entrambi uno strumento affidabile per recuperare il benessere del paziente.

Le ricerche di Frank proseguirono negli anni successivi e l’autore pubblicò altre due edizioni del suo iniziale lavoro (Frank 1973; Frank & Frank, 1991) aggiornando continuamente i risultati dei suoi studi

Negli anni settanta sono da segnalare le ricerche di Garfield (1973) e Strupp (1973) che mirano a una più precisa definizione degli ingredienti base della psicoterapia anche se lo studio in assoluto più importante di quel periodo è costituito dalla nota ricerca  di Luborsky, Singer & Luborsky (1975) “Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “everyone has won so all shall have prizes ?” che a distanza di quarant’anni confermava il verdetto di dodo.

A partire dal 1980 si assistette a una notevole produzione di ricerche nel campo dei fattori comuni specialmente da parte dei ricercatori del campo eclettico-integrativo (Garfield, 1980; Goldfried, 1982; Weinberger,1993) ed alla proposta di sempre più numerose liste di fattori comuni.

Cercando di riassumere i fattori comuni che negli anni sono stati proposti da vari ricercatori si possono evidenziare i seguenti raggruppamenti:
  • creazione di una relazione terapeutica e di un’alleanza di lavoro
  • fattori legati al terapeuta e fattori legati al paziente
  • sostegno e accrescimento della speranza e delle aspettative positive
  • auto esplorazione, crescita della consapevolezza
  • riferimento a uno schema esplicativo del funzionamento del paziente e delle possibilità di cambiamento
  • lavoro sui sintomi e problemi (uso di tecniche e working through) e possibilità di prendere coscienza di pensieri, emozioni e stati corporei.
  • acquisizione di nuovi apprendimenti dentro e fuori il contesto terapeutico con crescita della capacità di padroneggiare le nuove conoscenze.

In campo psicoanalitico va segnalato il monumentale studio del Menninger Foundation Psychotherapy Research Project al termine del quale Wallerstein (1986) aveva rilevato come tutte le forme di psicoterapia contenevano un misto di elementi supportivi ed espressivi e che i cambiamenti ottenuti tramite gli elementi supportivi non erano in alcun modo inferiori a quelli ottenuti mediante gli elementi espressivi.

Secondo Wallerstein anche i trattamenti psicoanalitici contengono dunque elementi supportivi così come gli interventi  non analitici possono fornire insight e favorire la conoscenza personale.

Infine, anche gli studi più recenti sembrano riconfermare il verdetto di Dodo.

Luborsky et al (2002) hanno infatti realizzato una meta- meta- analisi che confronta differenti tipi di terapie. Questa meta-meta-analisi dimostra la sostanziale equivalenza di tutti i trattamenti: i fattori specifici dei diversi metodi incidono in misura estremamente ridotta sull’esito, mentre sono  i fattori comuni come l’alleanza terapeutica ad incidere nettamente sull’esito del trattamento.  

A queste conclusioni si oppongono  duramente coloro che sostengono il modello medicalizzato della psicoterapia.

Alla base del modello medicalizzato della psicoterapia esiste il presupposto che sono le caratteristiche specifiche dei vari modelli di trattamento a determinare i differenti effetti terapeutici e che per ogni tipo di disturbo esiste un trattamento adeguato che va ricercato ed empiricamente validato.

Per avere un’idea dei “criteri per giudicare una psicoterapia validata empiricamente” e di alcuni “esempi di trattamenti validati empiricamente” è possibile consultare il lavoro di Diane Chambless (1998) su http://www.psychomedia.it/spr-it/artdoc/chambl98.htm

Come si potrà notare dalla lettura del lavoro della Chambless i rigidi criteri per giudicare la validità di un trattamento appaiono estremamente distanti dalla realtà della pratica clinica, a partire dal suggerimento di utilizzare trattamenti manualizzati.

Diane Chambless ha inoltre sollevato ampie critiche metodologiche all’ultima ricerca di Luborsky.

Chambless (2002) sostiene che: “la conclusione di Luborsky et al. relativamente al fatto che non ci siano differenze significative nell’efficacia delle diverse psicoterapie dovrebbe essere riconsiderata per le seguenti ragioni: (a) errori nell’analisi dei dati, (b) esclusione dalla sperimentazione di molte tipologie di pazienti (e.g., ragazzi ed adolescenti), (c) lacunosa generalizzazione di paragoni fra terapie che mai sono state realizzate (d) erronea assunzione che la differenza  media  fra tutti i tipi di trattamento per ogni tipo di problema possa essere assunta per rappresentare la differenza fra due tipi qualsiasi di trattamento per un dato problema.

L’interesse per il benessere dei clienti richiede che gli psicologi siano molto diffidenti nell’accettare il verdetto di Dodo” 

Anche gli studi meta-analitici, considerati tra le principali risorse metodologiche utilizzate nella ricerca sui fattori comuni sono talvolta bersaglio di rilievi critici. Ad esempio Castelnuovo e altri (2004) riportano i commenti critici agli studi meta-analitici espressi da Lau e altri (1998) che obbiettano che“i trials dall’esito negativo sono spesso non riportati in letteratura e perciò possono non essere considerati dalle meta-analisi. Inoltre, quanta eterogeneità fra i trials è accettabile? Una recente critica è che gli ampi trials randomizzati non sempre si conciliano con uno studio meta-analitico. Né i trials individuali né le meta-analisi, riportando quali elementi producono effetto sulla popolazione generale, ci dicono come trattare il singolo paziente”.

Osservazioni critiche e obiezioni metodologiche non si levano solamente dal fronte dei sostenitori dei trattamenti empiricamente validati. Infatti anche all’interno del movimento integrativo sono stati sollevati dubbi e interrogativi circa l’utilità e la validità delle ricerche sui fattori comuni sino ad ora effettuate.

Infatti secondo Weinberger (1995) ciò che abitualmente succede è che “il ricercatore che propone un fattore comune o una serie di fattori comuni, ne passa in rassegna la storia, ne indica la sua ubiquitaria presenza in tutte le forme di psicoterapia, cita le ricerche più significative (se ce ne sono) e procede nella convinzione di aver dimostrato la sua tesi”.

Il problema è che i diversi ricercatori ed i sostenitori di differenti teorie e modelli  attribuiscono ai vari fattori un’importanza di grado diverso, generalmente affermando la centralità di un determinato fattore e relegando gli altri ad un ruolo di secondarietà. Così ad esempio gli aspetti relazionali hanno un ruolo centrale negli approcci psicodinamici e umanistico-esperienziali, mentre i modelli comportamentali  pongono grande enfasi sull’importanza delle teorie dell’apprendimento e sull’esposizione agli stimoli ansiogeni e disturbanti.

Weinberger sostiene che i vari fattori comuni sono valutabili e ciò che si potrebbe/dovrebbe fare è misurarli periodicamente durante il corso del trattamento studiando la presenza di questi fattori nei vari modelli presentati dalle varie scuole e dai diversi ricercatori. Non è infatti più sufficiente affermare che la gran parte dei trattamenti sono egualmente efficaci e che ciò è dovuto a fattori comuni ad essi ma appare sempre più necessario valutare empiricamente i vari modelli terapeutici, per poterli ridefinire e testare nuovamente.

Di notevole importanza la proposta di Wampold e Messer (2002) che sostengono la necessità di assumere una prospettiva contestualista.

I ricercatori americani ritengono sia da modificare l’attuale enfasi che viene attribuita agli ESTs poiché, se tutti gli approcci terapeutici sono sostanzialmente equivalenti nel risultato, non sembra utile dedicare eccessive risorse di studio e denaro per sostenere il modello medicalizzato della psicoterapia.

Questo non significa, avvertono Messer & Wampold, che si debbano abbandonare teorie e procedure specifiche : esse sono però da considerare in una prospettiva contestualista. Secondo questa prospettiva una procedura non funziona di per sé, ma solo in quanto inserita all’interno di un più vasto contesto terapeutico  in cui ciò  che conta realmente è il significato che ciascun paziente attribuisce a ciò che accade in terapia (“It is the meaning that the client gives to the experience of therapy that is important”).

Se infatti ciò che sembra agire in terapia non è tanto ciò che il terapeuta fa o dice di fare (procedura) ma il significato  che il paziente attribuisce alla procedura (metaprocedura), la ricerca in psicoterapia dovrà muoversi per individuare gli aspetti metaprocedurali presenti all’interno delle terapie reali  per come esse vengono  quotidianamente praticate e non in “quegli artefatti che sono le terapie manualizzate richieste dalla ricerca sperimentale” (Carere, 2003).

Tenendo conto delle osservazioni di Weinberger circa la necessità di sottoporre i fattori comuni ad una verifica empirica ed attribuendo importanza cruciale agli aspetti metaprocedurali  il gruppo di ricerca di Bergamo ha approntato un progetto di valutazione empirica del processo psicoterapeutico. (Carere, 2002b)

Partendo dal modello dei fattori comuni a tutte le pratiche terapeutiche elaborato da Tullio Carere  (1999, 2001, 2002a) è stato realizzato un questionario che si propone di rilevare empiricamente i fattori comuni ad ogni pratica terapeutica, indipendentemente dalla teoria del terapeuta.

Il paziente, attraverso a compilazione del questionario, è invitato ad unirsi al terapeuta per una verifica  periodica del processo terapeutico in cui vengono valutati i vissuti sperimentati dal paziente stesso durante la seduta presa in esame dal questionario.

I dati ottenuti dal questionario non sono quindi di tipo descrittivo ma interpretazioni che il paziente dà di quanto accaduto in seduta; il questionario può quindi essere impiegato anche da  pazienti di terapeuti di diverso orientamento e fornire dati che si riferiscono non tanto alla descrizione che il terapeuta fa della seduta a partire dal suo orientamento teorico ma a come il paziente ha vissuto un determinato evento della seduta.

Il questionario fornisce dati che sono misurabili e confrontabili e risponde pertanto alle necessità del processo di ricerca empirica che viene ormai ritenuta ineludibile anche in campo psicoanalitico (Renik, 2004).

 

Bibliografia

Carere-Comes, T. (1999). Beyond psychotherapy: dialectical therapy. Journal of Psychotherapy Integration.  9: 365-396.

Carere-Comes, T. (2001). Assimilative and accomodative integration: the basic dialectis. Journal of Psychotherapy Integration. 11, 105-115.

Carere-Comes, T. (2002a). La logica della relazione psicoterapeutica. Psicoterapia e scienze umane. Vol 3.

Carere-Comes, T. (2002b). The Metatheoretical Research Project. 1. Therapist’s manual. 2. Patient’s manual. Unpublished manuscript.

Carere- Comes, T. (2003). La terapia è naturalmente dialogico-dialettica  in  Alberti, G.G. & Carere- Comes, T.  (a cura di). Il futuro della psicoterapia tra integrità e integrazione. Franco Angeli. Milano.

Castelnuovo, G., Faccio, E., Molinari, E., Tardone, G., Salvini, A. (2004). Un’analisi critica degli “Empirically Supported Treatments” e della prospettiva dei “fattori comuni” in psicoterapia. Rivista Europea di Terapia Breve Strategica e Sistemica. N 1- 2004.

Chambless, D. (2002) Beware the Dodo Bird: The dangers of overgeneralization. Clinical Psychology : Science and Practice. 9: 13-16.

Duncan, B.L (2002). The founder of common factors factors : a conversation with Saul Rosenzweig. Journal of Psychotherapy Integration, Vol 21 pp 10-31.

Frank, J. D., & Frank, J.B. (1991). Persuasion and healing: A comparative study of psychotherapy. (3rd edition) Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Gabbard, G. O. (1996). Love and hate in the analytic setting. Jason Aronson.

Garfield, S.L (1973) Basic ingredients or common factors in psychotherapy ?  Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41, 9-12.

Garfield, S. L (1980). Psychotherapy: an eclectic approach. New York: Wiley.

Goldfried, M. R. (1982). Converging themes in psychotherapy. New York: Springer.

Lau, J., Ioannidis, J. P., & Schmid, C. H. (1998). Summing up evidence: one answer is not always enough. Lancet, 351, 123-127.

Luborsky, L., Singer, B. & Luborky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “everyone has won and all must have prizes” ?  Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.

Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyana, T.P., Berman, J.S., Levitt, J.T., Seligman, D. A., & Krause, E., d. (2002) The Dodo Bird verdict is alive and well – mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9. 2-12.

Messer, S.B, Wampold, B.E (2002). Let’s face facts: common factors approach are more potent than specific therapy ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice, 9: 21-25.

Renik, O. (2004). Intersubjectivity in psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis. 85: 1053-1064.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse method of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-416.

Strupp, H. H. (1973) On the basic ingredients of psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41, 1-9.

Wallerstein R.S. (1986). Forty-two Lives in Treatmemt: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. New York: Guilford.

Wampold, B. E (2001) The great psychotherapy debate: Models, methods and findings. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.

Weinberger, J. (1995). Common factors aren’t so common: the common factors dilemma. Clinical Psychology: Science and Practice, 2, 45-69.

 

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